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Biographische Anamnese

Wir wollen Sie besser kennenlernen!

Bitte beantworten Sie die folgenden Fragen zu Ihrer Biographie:

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Ihre persönliche ID haben Sie per E-Mail von uns erhalten. Bitte tragen Sie diese unbedingt korrekt ein, damit wir Ihre Daten zuordnen können.

Geburtsdatum: *

1.1 Bitte schildern Sie die Beschwerden bzw. das Hauptproblem, weshalb Sie sich an uns wenden:

1.2 Bitte schildern Sie eine typische Situation, in der diese Beschwerden deutlich werden:

1.3 Seit wie vielen Monaten bestehen diese Beschwerden?

1.4 Falls es aus Ihrer Sicht einen Auslöser (z.B. ein traumatisches Ereignis) gibt, das mit der Entstehung dieser Beschwerden zu tun haben könnte, erläutern Sie dies bitte hier:

2.1 Wie stark schränken Sie diese Beschwerden in der Partnerschaft ein? (1 = "gar nicht" bis 10 = "extrem stark")

Gewählter Wert: 1

2.2 Wie stark schränken Sie diese Beschwerden in der Familie ein? (1 = "gar nicht" bis 10 = "extrem stark")

Gewählter Wert: 0

2.3 Wie stark schränken Sie diese Beschwerden im Beruf ein? (1 = "gar nicht" bis 10 = "extrem stark")

Gewählter Wert: 0

2.4 Wie stark schränken Sie diese Beschwerden in der Freizeit ein? (1 = "gar nicht" bis 10 = "extrem stark")

Gewählter Wert: 0

3.1 Haben Sie wegen Ihrer aktuellen psychischen Beschwerden bereits andere Behandlungsversuche unternommen?

nein
ja

3.2 Falls Sie die vorige Frage (3.1) bejaht haben, nennen Sie bitte hier kurz Details Ihrer bisherigen Behandlungsversuche:

4.1 Haben Sie in den letzten 3 Monaten Suchtmittel konsumiert?

nein
ja

4.2 Falls Sie die vorige Frage (4.1) bejaht haben, nennen Sie hier bitte kurz die Suchtmittel und wie oft Sie diese in den letzten 3 Monaten konsumiert haben:

5. Sind Sie berufstätig?

nein, im Moment nicht
nein, seit längerem nicht
ja

6.1 Sind Sie arbeitsunfähig?

nein
ja

6.2 Falls Sie die vorige Frage (6.1) bejaht haben, nennen Sie hier bitte kurz den Grund, weshalb und seit wann Sie arbeitsunfähig sind:

7.1 Waren Sie in den letzten 2 Jahren in psychotherapeutischer Behandlung?

nein
ja

7.2 Falls Sie die vorige Frage (7.1) bejaht haben, also in den letzten zwei Jahren in psychotherapeutischer Behandlung gewesen waren, um welches Therapieverfahren handelte es sich dabei?

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Ich willige ein, dass diese Website meine übermittelten Informationen speichert, sodass meine Anfrage beantwortet werden kann.

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MVZ Noris-Psychotherapie
Merianstraße 26
90409 Nürnberg

Filiale Schwabach:
MVZ Noris-Psychotherapie
Filiale Schwabach
Häfnersgäßchen 4
91126 Schwabach

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Dienstag und Mittwoch, 9 bis 11 Uhr
Tel.: 0911 47 88 11 13

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